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小兒急性腎小球腎炎的診治

一、概述：

急性腎小球腎炎(acute glomertulonephritis, AGN), 簡稱急性腎炎, 是兒科臨床常見病證, 大多為鏈球菌感染后引起機體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的一種免疫復(fù)合物性疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿為主，伴有不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點的腎小球疾患?？煞譃榧毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。這里的急性腎炎主要是指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

二、臨床表現(xiàn)：

本病常多發(fā)于扁桃體炎、咽峽炎等鏈球菌感染1－3周開始出現(xiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不等程度的腎功能損傷。絕大多數(shù)病人都會出現(xiàn)水腫，其最為典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，是由腎小球濾過率減低，水鈉潴留引起。約40%的病人出現(xiàn)肉眼血尿; 幾乎所有的急性腎炎患兒都有程度不等的蛋白尿，尿蛋白定量為0.5－3g/24h,為非選擇性蛋白尿。小兒急性腎炎常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈、視力模糊、腰部鈍痛等全身癥狀。

三、并發(fā)癥：

高血壓是小兒急性腎炎常見的并發(fā)癥，多為輕中度，其發(fā)生機制多認為是腎小球濾過率減低或因腎缺血、腎素－血管緊張素水平增高致鈉、水潴留或所致；該病急性期可出現(xiàn)一過性腎功能不全，山現(xiàn)少尿或無尿，內(nèi)生肌酐清除率下降，血清尿素氯及血清肌酐增高，電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；急性循環(huán)充血是嚴重并發(fā)癥之一，也是急性腎炎死亡的主要原因之一，可見氣急咳嗽，胸悶，不能平臥，肺底部濕啰音，肺水腫，肝大壓痛，心率快、奔馬律等；急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病是兒科急危重癥，與血壓急劇增高時腦血管收縮產(chǎn)生腦缺血，后期血壓重度增高使腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，腦血管擴張，腦灌注顯著增加，進而產(chǎn)生腦水腫和顱內(nèi)壓增。如不及時處理可出現(xiàn)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭，更加嚴重者甚至死亡。

四、診斷要點：

①發(fā)病急，起病于前驅(qū)感染后1～3 周。

②尿量減少，浮腫，血尿，中等度血壓升高一般為150～180／90～100mmHg（20～24／12～13.3kPa）。

③實驗室檢查：鏡下血尿伴紅細胞管形及輕中度蛋白尿；短暫氮質(zhì)血癥；尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高；血清補體C3降低；抗鏈球菌溶血菌素“O”滴度增高。

④腎活檢示毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

五、預(yù)防及治療：

（一）、預(yù)防措施

①消除感染病灶　大部分急性腎炎發(fā)生于甲族B組溶血性鏈球菌感染之后，故對于尚留在體內(nèi)的前驅(qū)感染，如咽喉炎、扁桃體炎、膿皰瘡、副鼻竇炎、中耳炎等，應(yīng)積極治療。一般用青霉素治療。同時注意保暖，做好口腔、皮膚護理，消除身體內(nèi)尚存在的感染病灶。

②加強體能鍛煉，提高機體防御疾病的能力，防止感染細菌、病毒后免疫反應(yīng)性損害的發(fā)生　由于腎病的發(fā)生源是呼吸道感染，所以，預(yù)防腎病的要點在于隨天氣寒暖而增減衣物，避免陰雨天外出，避免汗出當風(fēng)，涉水冒雨，穿潮濕衣服，時刻警惕外邪的侵襲。并注意心理調(diào)節(jié)，出現(xiàn)癥狀時快速診斷，早期治療，保持積極的心態(tài)，促進疾病康復(fù)。

③加強個人衛(wèi)生，注意保持皮膚、口腔的清潔，預(yù)防皮膚癤腫等皮膚化膿性感染。

④勞逸結(jié)合,起居規(guī)律　生活無規(guī)律、睡眠不充足、暴飲暴食、勞逸過度，易形成體質(zhì)惡性循環(huán)，降低人體對外邪的抵抗力，增加患病的機會。要攝入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。多飲水，以此增加尿量沖洗尿道，促進細菌的炎性物質(zhì)的排出。

⑤預(yù)防或慎重用腎毒性藥物　使用對腎臟損害較大的品種時要格外注意，如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、磺胺類、甲氰咪胍、消炎痛、撲熱息痛等。

（二）、治療方法

1.休息　無論病情輕重，早期均應(yīng)臥床休息，直至水腫顯著消退，血壓正常及肉眼血尿消失，通常需要休息2～3周；急性期需絕對臥床休息，直至水腫消退、癥狀消失，血壓恢復(fù)正常，方可下床活動，一般需休息2～3個月。

2.飲食

① 限制蛋白攝入量。根據(jù)腎功能損害的程度確定蛋白質(zhì)的攝入量，若病程長，腎功能損害不嚴重，食物中蛋白質(zhì)不必限制，可給普通飲食，若尿蛋白損失較多或血漿蛋白低下，無氮質(zhì)血癥時，可適當增加飲食蛋白質(zhì)攝入量，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。若有氮質(zhì)血癥時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

②限制鈉攝入。水腫和高血壓患者，應(yīng)限制食鹽攝入，每天2－3克為宜。水腫嚴重時，控制食鹽2克/天以下。也可給予無鹽飲食，同事定期檢查血鉀、鈉水平。防止因長期限食導(dǎo)致體內(nèi)鈉含量不足。

③限制水的攝入。每天的進水量不超過1000ml，尿閉時限制含鉀食物，如香蕉、柑橘、西瓜等水果。記錄24小時的出入量，定期測體重，觀察水腫情況。

④保證能量供給。慢性腎小球腎炎患者因限制蛋白質(zhì)攝入和病程較長，飲食能量主要由碳水化合物和脂肪供給，補充足夠碳水化合物和適量脂肪?？梢苑乐鼓芰抗┙o不足。

⑤供給足量礦物質(zhì)。多吃新鮮蔬菜，奶類、瘦肉、蛋黃以補充足夠礦物質(zhì)。

⑥供給足量維生素。每天食物應(yīng)選擇含維生素、鐵豐富的食物，尤其是富含維生素A、C 和B族維生素的蔬菜和水果。B族維生素和維生素A(魚肝油、奶類、動物肝臟、菠菜、胡蘿卜、青椒、南瓜、禽蛋等含量豐富) ,維生素C(檸檬汁、綠色植物、西紅柿含量高) ,鐵( 菠菜、瘦肉、蛋黃、動物肝臟等含量豐富) 等營養(yǎng)素，均有利于腎功能恢復(fù)。

3.抗生素　主要目的是清除殘余的病菌，可用青霉素20萬～30萬U/(kg·d)或紅霉素30mg/(kg·d)靜脈滴注，治療2周，疑有其他病原時，可加用其他抗生素，對青霉素過敏者可用紅霉素。

4.對癥治療　包括利尿、消腫、降壓、止抽、強心等。

5.中醫(yī)辨證論治：

急性期：

常證：① 風(fēng)水相搏證：水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出，乳蛾紅腫疼痛，口渴或不渴，骨節(jié)酸痛，鼻塞，咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。

治法:疏風(fēng)宣肺，利水消腫。主方: 風(fēng)寒偏甚證用麻黃湯合五苓散加減；風(fēng)熱偏甚證用麻黃連翹赤小豆湯合越婢湯加減。

② 濕熱內(nèi)侵證：小便短赤，甚則尿血，發(fā)熱或不發(fā)熱，水腫或輕或重，煩熱口渴，口苦口黏，頭身困重，倦怠乏力，脘悶納差，大便黏滯不爽，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法: 清熱利濕，涼血止血。主方: 五味消毒飲合小薊飲子加減。

變證：① 邪陷心肝證：頭痛眩暈，視物模糊，煩躁不安，口苦，惡心嘔吐，甚至驚厥，抽搐，昏迷，肢體面部水腫，尿短赤，高血壓，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)。

治法: 平肝瀉火，清心利水。主方: 龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。

② 水凌心肺證：全身明顯水腫，頻咳氣急，胸悶心悸，煩躁不寧，不能平臥，面色蒼白，甚則唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅、舌苔白膩，脈沉細無力。

治法: 瀉肺逐水，溫陽扶正。主方: 己椒藶黃丸合參附湯加減。

③ 水毒內(nèi)閉證：全身水腫，尿少或尿閉，色如濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚則昏迷，血尿素氮、肌酐顯著升高，舌質(zhì)淡胖、苔垢膩，脈滑數(shù)或沉細數(shù)。治法: 通腑泄?jié)?，解毒利尿。主? 溫膽湯合附子瀉心湯加減。

恢復(fù)期

① 陰虛邪戀證：神倦乏力，頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)乳蛾紅腫，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細數(shù)。

治法: 滋陰補腎，兼清余熱。主方: 知柏地黃丸合二至丸加減。

② 氣虛邪戀證：身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗，易于感冒，舌淡紅、苔白，脈緩弱。

治法: 健脾益氣，兼化濕濁。主方: 參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減。